Etiopatogenia

La causa del vitiligo no esta bien establecida y en los últimos anos se han realizado considerables avances en el conocimiento de esta dermatosis. Esta bien establecido que en el vitiligo hay desaparición del melanocito, sin embargo, se desconoce cual es su origen.

Se conoce también que en esta discromía intervienen factores genéticos y factores medioambientales que precipitan o exacerban la enfermedad. Entre las posibles causas medioambientales están el estrés emocional, quemaduras y traumas.

Es el vitiligo una melanopenia o una melanocitopenia?

Lo que quiere plantear esta pregunta es si el trastorno es por disminución de la melanina (pigmento) o por disminución de los melanocitos (célula productora de pigmento).

Existe un acuerdo general en que hay una ausencia de melanocitos funcionales en la piel con vitiligo y que esta pérdida de melanocitos,  histoquímicamente reconocible es el resultado de su destrucción. Sin embargo, ha sido propuesta la posibilidad de que los melanocitos estén aun presentes en la piel con vitiligo pero en un estado indiferenciado sin actividad melanogénica. De hecho, es muy inusual observar evidencia ultraestructural de la destrucción del melanocito en piel con vitiligo. Un estudio demostró que el melanocito aun esta presente en la piel despigmentada por vitiligo de larga duración. Esto puede significar que la destrucción de melanocitos en el vitiligo es un lento proceso resultado de una disminución progresiva del número de melanocitos. 

Vitiligo compromete completamente la unidad melánica-epidérmica

Ha sido demostrada la vacuolización citoplásmica y/o la presencia de material granular extracelular (que quizás es derivado del citoplasma de queratinocitos alterados) en piel adyacentes a lesiones de vitiligo aparentemente normal. También ha sido observada áreas de degeneración vacuolar en epidermis con vitiligo, especialmente en la membrana basal, asociado con un leve infiltrado mononuclear. También han sido observados cambios degenerativos, particularmente en áreas marginales donde las células evidencian dendritas mas cortas. Además se ha demostrado que el número de células de Langerhans varia según la ubicación en el vitiligo tricromico. Se conoce el rol inflamatorio de la célula de Langerhans debido a que no aparece dermatitis de contacto en la piel con vitiligo expuesta a altas concentraciones de mono.bencil.ester-hidroquinona.

Todas estas observaciones sugieren que en el vitiligo se afecta completamente la unidad queratinocito-células de Langerhans-melanocito (KLM).

 

Hipótesis y teorías planteadas como posibles causantes de destrucción del melanocito

n              Teoría neural: Origen común melanocito y célula neural. Factores neuroendocrinos? Hipófisisàhormona estimulante del melanocito? Anormalidad de sudoración en zonas de vitiligo segmentario n              Teoría autocitotóxica: Disrupción en el mecanismo protector intrínseco de los melanocitos que eliminan tóxicos producto de la melanogénesis, como son los análogos de la tirosina e intermediarios (dopa, dopacromo, 5 -6 –DHIU). n              Teoría autoinmune: Presencia de linfocitos en dermis de lesiones tempranas. Presencia de autoanticuerpos en circulación y asociación con diversas enf autoinmunes en 10-15%. Desaparición de nevo de Sutton.↑ [ ] IgG, IgA IgM antimelanocitos.

Teoría Neural

La teoría neural del vitiligo se basa principalmente en la observación clínica de la variante segmentaria de la enfermedad. El origen embrionario del melanocito de la cresta neural y su morfología dendrítica similar a las células nerviosas, además de la existencia en la hipófisis de una hormona estimulante del melanocito apoya aun mas esta teoría.

En el vitiligo segmentario se encuentra comprometido una parte del cuerpo deteniéndose la despigmentación en la línea media corporal (patrón dermatomal).

Se plantea en esta teoría que un mediador neuroquimico destruye o inhibe la producción del melanocito. Se postula que se libera este mediador provocando su destrucción o inhibición de la reacción tirosina-tirosinasa

El origen común del melanocito y de las células nerviosas así como la existencia en la hipófisis de una hormona estimulante del melanocito ha hecho pensar a algunos autores en la intervención de factores neuroendocrinos, involucrando a la hipófisis, suprarrenal, hipotálamo y sistema neurovegetativo, como
 Un mediador neuroquímico destruiría los melanocitos o inhibiría su producción. Se postula que en la proximidad de las terminaciones nerviosas se libera un mediador neuroquímico que es tóxico para los melanocitos y provocaría su destrucción o inhibición de la reacción tirosina - tirosinasa, fundamentada en la observación clínica de lesiones de vitíligo en la piel neurológicamente comprometida, vitíligo tras estrés emocional y patrón dermatomal del vitíligo segmentario, así como en el hecho de que la acetilcolina puede causar despigmentación inhibiendo la actividad de la dopaoxidasa de los melanocitos marginales en el vitíligo.

Hipótesis autoinmune

            La teoría o hipótesis autoinmune propone que anormalidades en el sistema inmunológico son las que provocan la destrucción de los melanocitos. Esta hipótesis esta principalmente apoyada en la frecuente observación de diversos trastornos autoinmunes como alteraciones tiroideas y diabetes mellitus juvenil, asociados con vitiligo. Además la presencia de linfocitos en la dermis de lesiones tempranas, la presencia de autoanticuerpos en la circulación de muchos pacientes y la respuesta al tratamiento con agentes inmunomoduladores como corticoesteroides y fototerapia apoyan esta hipótesis.

            Esta teoría sugiere que los melanocitos son destruídos por células inmunológicas propias del individuo. Los linfocitos o anticuerpos citotóxicos causan destrucción selectiva de los melanocitos

El defecto puede originarse como una autoinmunización primaria con formación de autoanticuerpos contra un antígeno del sistema melanogénico, o el acontecimiento primario puede ser una lesión de los melanocitos con liberación de sustancia antigénica y autoinmunización consecutiva. La desaparición de un nevo que es rodeado por un halo acrómico (nevo de Sutton) se explicaría por la producción de estos anticuerpos

Esta teoría propone que los melanocitos son destruidos por anticuerpos citotóxicos, por linfocitos o por ambos. Es la teoría más prevalente y popular en la actualidad, aunque se originó hace muchas décadas. La observación de que algunos pacientes con una constelación de trastornos endocrinos, como tiroiditis autoinmune, alopecia areata, anemia perniciosa y disfunción gonadal, desarrollen a veces vitíligo en un período de tiempo relativamente corto ha sido propuesta como una firme evidencia de un mecanismo autoinmune causante de la destrucción melanocítica. Un alto porcentaje de pacientes con vitíligo tienen en su sangre elevados títulos de anticuerpos contra varios órganos endocrinos, lo que no sucede en individuos control. Sin embargo, estos anticuerpos no producen necesariamente la disfunción endocrina ni hacen que los pacientes muestren clínicamente la enfermedad.

J European Academy of Dermatology & Venereology Vol 17 Supp 3 2003 p 30 Vitiligo pathogenesis: what's new? [SYMPOSIA: S22-VITILIGO AND OTHER PIGMENTARY DISEASES] Ortonne, J.-P. University of Nice-Sophia Antipolis, France

The autoimmune hypothesis is the most prevalent and popular. The occurrence of vitiligo in animals and humans receiving melanoma vaccines is strongly supportive for this theory. The role of humoral immunity is suggested by the occurrence of circulating antibodies. there are strong arguments demonstrating that cellular immunity to melanocytes is also involved. immunophenotyping of perilesional and circulating T-cells strongly suggest that melanocyte-specific cytotoxic T-cells are involved in the pathogenesis of vitiligo. topical immunomodulators and UVB therapies known to promote T-cell apoptosis.

Teoría autocitotóxica

La destrucción de los melanocitos que se produce en el vitíligo ha sido atribuida a la citotoxicidad de algunos precursores de la melanina. La tirosina es oxidada primero a dihidroxifenilalanina (dopa) y después a dopaquinona. La dopaquinona es convertida en un indol, que es oxidado, por una larga serie de pasos, a indol-5,6-quinona, y este último se polimeriza en melanina. Hay por lo menos 5 enzimas comprometidas en esta vía, además de factores reguladores como los cationes divalentes y el pH en las organelas en las que se activa la tirosinasa.

El origen de esta teoría está basado en las observaciones de Thomas Addison, que vio como dos de los 13 pacientes con insuficiencia suprarenal secundaria a la tuberculosis tenían vitíligo. Los pacientes con insuficiencia suprarenal están hiperpigmentados, presumiblemente por la liberación hipofisiaria de hormonas melanogénicas como la MSH o ACTH. Estas hormonas melanogénicas superestimulan a los melanocitos para producir excesivos presursores de la melanina y autodestruirse. Por esta misma razón, se ha sugerido que las localizaciones del cuerpo que normalmente están hiperpigmentadas, como la piel periorbitaria y perioral y los genitales, son sitios de predilección para la despigmentación.
Se piensa que existe disrupción en el mecanismo protector intrínseco de los melanocitos que eliminan elementos tóxicos producto de la melanogénesis. Estos metabolitos o productos intermediarios de la melanogénesis (según la teoría) no pueden ser excretados, se acumulan y llevan a la muerte del melanocito.

Se sugirió que éstos poseen un mecanismo protector intrínseco que elimina los precursores tóxicos de la melanina. La alteración de este proceso destructivo lábil permitiría la acumulación de índoles y radicales libres destructivos para los melanocitos. La activación de los receptores de la melatonina (conocida como hormona estimulante de los melanocitos) ocasiona una alteración en la regulación de la melanogénesis dando como resultado la destrucción final de los melanocitos.

La destrucción de los melanocitos que se produce en el vitíligo ha sido atribuida a la citotoxicidad de algunos precursores de la melanina. La tirosina es oxidada primero a dihidroxifenilalanina (dopa) y después a dopaquinona. La dopaquinona es convertida en un indol, que es oxidado, por una larga serie de pasos, a indol-5,6-quinona, y este último se polimeriza en melanina. Hay por lo menos 5 enzimas comprometidas en esta vía, además de factores reguladores como los cationes divalentes y el pH en las organelas en las que se activa la tirosinasa.

El origen de esta teoría está basado en las observaciones de Thomas Addison, que vio como dos de los 13 pacientes con insuficiencia suprarenal secundaria a la tuberculosis tenían vitíligo. Los pacientes con insuficiencia suprarenal están hiperpigmentados, presumiblemente por la liberación hipofisiaria de hormonas melanogénicas como la MSH o ACTH. Estas hormonas melanogénicas superestimulan a los melanocitos para producir excesivos presursores de la melanina y autodestruirse. Por esta misma razón, se ha sugerido que las localizaciones del cuerpo que normalmente están hiperpigmentadas, como la piel periorbitaria y perioral y los genitales, son sitios de predilección para la despigmentación.



Hipótesis bioquímica

Se ha propuesto que la epidermis tiene un defecto bioquímico en la actividad de la enzima 4-alfa-hidroxitetrahidrobiopterina deshidratasa que da por resultado vitíligo. Este factor es un inhibidor competitivo para la fenilalanina hidroxilasa. Su presencia excesiva en la epidermis bloquea la producción de L-tirosina desde la fenilalanina y también la transcripción del gen de la tirosinasa. Es también causante de la producción exagerada de catecolaminas por los queratinocitos. El hecho de que las catecolaminas estén presentes en cantidades aumentadas sugiere que podrían participar en el mecanismo de lesión de los melanocitos. Esta teoría sugiere que los melanocitos no son destruidos, sino que son funcionalmente inactivados.

Hipótesis Genética del Vitiligo

Casos familiares de vitiligo son comunes, su prevalencia  varía de 6 a 38%. Se sugiere que el vitiligo tiene un patrón recesivo de tres o cuatro locus autosómicos. De todos los diversos modelos de herencia propuestos e investigados, el modelo mas aceptado sugiere que el vitiligo para manifestarse clínicamente el individuo debe ser homocigoto para los genes recesivos de todos los locus que controlan la enfermedad. De cualquier modo, ninguno de estos genes de susceptibilidad al vitiligo han sido identificados.

Estudios de casos controlados examinando antígenos leucocitarios (HLA) han mostrado consistentemente una asociación entre HLA DR4 y vitiligo y una asociación negativa con DR3. Otras asociaciones que han sido reportadas incluyen Dw7, DR7, DR1, B13, A2, B21, Cw6, DR53, A19 y DR52.

En resumen, los factores genéticos probablemente juegan un rol en la patogénesis del vitiligo. El exacto defecto genético permanece sin ser identificado.